Adı Soyadı:
Unvan: Tıpta Uzmanlık ÖğrencisiUzman
Çalıştığı Kurum:
Uzmanlık Eğitimi Alınan Kurum:
Daha Önce TKBD Bursu Alıp Almadığı: AldımAlmadım
TKBD Bursu Aldı İse Hangi Etkinlik İçin Alındığı:
Yazışma Adresi:
Telefon:
GSM:
E-posta:
Kabul Edilen Bildiri Başlığı: